Ubezpieczyciel wypłacił Ci zadośćuczynienie po wypadku? Sama wypłata nie oznacza jeszcze, że otrzymałeś wszystkie należne świadczenia ani że ich wysokość została ustalona prawidłowo.
Po uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia poszkodowany może dochodzić nie tylko zadośćuczynienia za ból i cierpienie. W zależności od skutków wypadku roszczenia mogą obejmować również koszty leczenia i rehabilitacji, opiekę osób trzecich, utracone dochody, zwiększone potrzeby, a w poważniejszych przypadkach także rentę.
W praktyce największym problemem nie zawsze jest całkowita odmowa wypłaty. Często ubezpieczyciel uznaje odpowiedzialność, ale pomija część roszczeń albo ustala zadośćuczynienie na poziomie, który nie odpowiada rzeczywistym następstwom wypadku.
| Masz już decyzję ubezpieczyciela? Prześlij decyzję, dokumentację medyczną i informacje o poniesionych kosztach. Analiza pozwala sprawdzić, czy ubezpieczyciel uwzględnił wszystkie roszczenia i czy istnieją podstawy do żądania dopłaty. |
Odszkodowanie a zadośćuczynienie – to nie jest to samo
To rozróżnienie ma praktyczne znaczenie. Zadośćuczynienie rekompensuje krzywdę – ból, cierpienie psychiczne, ograniczenia, trwałe następstwa urazu i wpływ wypadku na codzienne życie. Odszkodowanie dotyczy szkody majątkowej, czyli m.in. kosztów leczenia, rehabilitacji, dojazdów, opieki czy utraconych dochodów.
Podstawę prawną stanowią przede wszystkim art. 444 i 445 Kodeksu cywilnego, przy uwzględnieniu zasad z art. 361 k.c.Kodeks cywilny – ELI (oficjalna baza aktów prawnych)
W jednej sprawie można dochodzić kilku świadczeń jednocześnie. Dlatego błędem jest sprowadzenie całego rozliczenia szkody osobowej do jednej kwoty określonej jako „zadośćuczynienie”.
Jakich świadczeń możesz dochodzić po wypadku?
- zadośćuczynienia za ból, cierpienie fizyczne i psychiczne oraz ograniczenia w życiu
- zwrotu kosztów leczenia, badań, leków i rehabilitacji
- zwrotu kosztów dojazdów związanych z leczeniem
- zwrotu kosztów opieki – również gdy pomoc nieodpłatnie zapewniała rodzina
- utraconych dochodów i innych składników wynagrodzenia
- kosztów sprzętu medycznego i dostosowania otoczenia
- renty z tytułu utraty lub ograniczenia zdolności do pracy, zwiększonych potrzeb albo zmniejszenia widoków powodzenia na przyszłość
| Ważne Jeżeli ubezpieczyciel wypłacił jedną kwotę, sprawdź nie tylko jej wysokość. Sprawdź również, czy w ogóle rozliczył wszystkie składniki szkody. |
Po czym poznać, że świadczenie mogło zostać zaniżone?
Decyzja wymaga szczególnej weryfikacji, gdy ubezpieczyciel:
- traktuje procent trwałego uszczerbku na zdrowiu jak automatyczny przelicznik zadośćuczynienia
- pomija cierpienia psychiczne, lęk, zaburzenia snu albo wpływ urazu na życie rodzinne i zawodowe
- nie uwzględnia wszystkich kosztów leczenia lub rehabilitacji
- odmawia zwrotu kosztów prywatnego leczenia wyłącznie dlatego, że świadczenia były teoretycznie dostępne w publicznej ochronie zdrowia
- odmawia kosztów opieki dlatego, że pomagał małżonek, rodzic lub inna osoba bliska bez wynagrodzenia
- pomija utracone premie, prowizje albo inne składniki dochodu
- uznaje, że wcześniejsze schorzenia automatycznie wyłączają odpowiedzialność za pogorszenie stanu zdrowia
- proponuje ugodę przed ustabilizowaniem stanu zdrowia i poznaniem rokowań
Sąd Najwyższy w uchwale siedmiu sędziów III CZP 63/15 potwierdził, że odpowiedzialność z OC może obejmować uzasadnione i celowe koszty prywatnego leczenia i rehabilitacji.Uchwała SN III CZP 63/15 – oficjalna baza Sądu Najwyższego
Z kolei w uchwale siedmiu sędziów III CZP 31/19 Sąd Najwyższy potwierdził możliwość dochodzenia kosztów opieki sprawowanej nieodpłatnie przez osoby bliskie.Uchwała SN III CZP 31/19
Ile zadośćuczynienia można otrzymać?
Nie istnieje legalny „cennik” bólu ani jedna stawka za 1% uszczerbku. Wysokość zadośćuczynienia powinna być ustalana indywidualnie.
Znaczenie mają w szczególności:
- rodzaj i rozległość obrażeń
- natężenie i czas trwania bólu
- hospitalizacja, zabiegi i operacje
- czas leczenia i rehabilitacji
- blizny, oszpecenie i ograniczenie ruchomości
- trwałość następstw i rokowania
- cierpienia psychiczne
- wpływ urazu na pracę, rodzinę, sport, hobby i samodzielność
- wiek poszkodowanego oraz przewidywany czas odczuwania następstw
Procent uszczerbku na zdrowiu może być jednym z dowodów, ale nie powinien zastępować indywidualnej oceny krzywdy. Dwie osoby z podobnym rozpoznaniem mogą odczuwać zupełnie inne konsekwencje wypadku.
Prywatne leczenie i rehabilitacja – czy ubezpieczyciel musi zwrócić koszty?
Może mieć taki obowiązek, jeżeli wydatki były celowe, uzasadnione i pozostawały w związku z następstwami wypadku.
Sąd Najwyższy w uchwale III CZP 63/15 wskazał, że świadczenie ubezpieczyciela z obowiązkowego OC obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji niefinansowane ze środków publicznych.Zobacz uchwałę w serwisie Sądu Najwyższego
Dlatego sama informacja, że poszkodowany mógł korzystać z NFZ, nie powinna automatycznie przesądzać o odmowie refundacji. Trzeba natomiast wykazać związek wydatku z urazem oraz jego celowość.
Opieka rodziny też może być elementem odszkodowania
Po złamaniu kończyny, operacji czy poważnym urazie poszkodowany często potrzebuje pomocy przy myciu, ubieraniu, przygotowywaniu posiłków, robieniu zakupów, przemieszczaniu się lub wykonywaniu obowiązków domowych.
Roszczenie z tego tytułu nie musi znikać tylko dlatego, że opiekę zapewniła rodzina i nie wystawiła rachunku.
Potwierdził to Sąd Najwyższy w uchwale III CZP 31/19.Oficjalna informacja Sądu Najwyższego – III CZP 31/19
W praktyce warto udokumentować okres opieki, liczbę godzin oraz czynności, przy których poszkodowany potrzebował pomocy.
Utracone dochody – roszczenie, o którym łatwo zapomnieć
Jeżeli wskutek wypadku poszkodowany zarabiał mniej niż przed zdarzeniem, różnica może stanowić odrębny element szkody.
Dotyczy to nie tylko wynagrodzenia zasadniczego. W zależności od sytuacji znaczenie mogą mieć premie, prowizje, dodatki, dochody z działalności gospodarczej albo inne regularne składniki dochodu, jeżeli można wykazać, że zostały utracone wskutek wypadku.
| Przykład Jeżeli przed wypadkiem poszkodowany uzyskiwał średnio 8 000 zł miesięcznie, a przez trzy miesiące niezdolności do pracy jego rzeczywisty dochód spadł do 5 000 zł miesięcznie, analiza szkody powinna objąć również różnicę w dochodach – niezależnie od zadośćuczynienia za ból i cierpienie. |
Renta po wypadku – kiedy może przysługiwać?
Jeżeli skutki wypadku są długotrwałe, art. 444 § 2 k.c. może stanowić podstawę żądania renty. Może ona dotyczyć m.in. całkowitej lub częściowej utraty zdolności do pracy zarobkowej, zwiększenia potrzeb albo zmniejszenia widoków powodzenia na przyszłość.
Renta nie jest zarezerwowana wyłącznie dla osób całkowicie niezdolnych do pracy. Każdorazowo trzeba porównać sytuację poszkodowanego sprzed i po wypadku oraz ustalić rzeczywisty, powtarzalny uszczerbek.
Materiały edukacyjne dotyczące roszczeń wobec ubezpieczycieli publikuje również Rzecznik Finansowy.Rzecznik Finansowy – baza wiedzy
Jak przygotować sprawę, żeby nie stracić części należnych świadczeń?
W sprawach dotyczących szkód osobowych dokumentacja ma ogromne znaczenie. Od początku warto gromadzić:
- pełną dokumentację medyczną, wyniki badań, wypisy i zalecenia
- rachunki i faktury za leczenie, leki, rehabilitację i sprzęt
- potwierdzenia kosztów dojazdów
- chronologię leczenia i rehabilitacji
- zestawienie zakresu i czasu opieki osób trzecich
- dokumenty dotyczące zarobków sprzed i po wypadku
- zdjęcia obrażeń, blizn i innych widocznych następstw
- korespondencję i decyzje ubezpieczyciela
Warto również na bieżąco zapisywać, jak uraz wpływa na codzienne funkcjonowanie: sen, pracę, opiekę nad dziećmi, prowadzenie domu, aktywność fizyczną, relacje społeczne czy hobby. Sama dokumentacja medyczna nie zawsze pokazuje pełny rozmiar krzywdy.
Ubezpieczyciel wypłacił zadośćuczynienie – co sprawdzić w decyzji?
- Czy ubezpieczyciel opisał wszystkie obrażenia?
- Czy uwzględnił cały okres leczenia i rehabilitacji?
- Czy odniósł się do cierpień psychicznych i ograniczeń w codziennym życiu?
- Czy rozliczył prywatne leczenie i rehabilitację?
- Czy uwzględnił opiekę osób trzecich?
- Czy rozliczył utracone dochody?
- Czy przeanalizował przyszłe potrzeby i rokowania?
- Czy wypłacona kwota jest tylko częścią bezsporną, czy ubezpieczyciel proponuje ugodę zamykającą dalsze roszczenia?
| Nie podpisuj ugody bez sprawdzenia jej skutków Przy poważniejszych urazach część następstw może ujawnić się lub utrwalić dopiero w toku dalszego leczenia. Ugoda może obejmować również przyszłe roszczenia, dlatego jej treść warto przeanalizować przed podpisaniem. |
Co zrobić, jeżeli odszkodowanie lub zadośćuczynienie jest za niskie?
Pierwszym krokiem powinna być analiza decyzji oraz dokumentacji medycznej i finansowej. Trzeba ustalić nie tylko, czy sama kwota zadośćuczynienia jest zaniżona, ale także czy ubezpieczyciel nie pominął innych świadczeń.
Jeżeli istnieją podstawy do zakwestionowania decyzji, możliwe jest przygotowanie reklamacji lub wezwania do zapłaty, przedstawienie dodatkowej dokumentacji, negocjacje z ubezpieczycielem, a gdy jest to uzasadnione – dochodzenie roszczeń przed sądem.
Jeżeli szkoda powstała w wypadku komunikacyjnym, zobacz również informacje kancelarii dotyczące odszkodowania z OC sprawcy.
Jak wygląda analiza sprawy w kancelarii?
Do wstępnej oceny szczególnie przydatne są trzy grupy dokumentów:
- decyzja ubezpieczyciela i dotychczasowa korespondencja
- dokumentacja medyczna
- informacje o kosztach, opiece i utraconych dochodach
Na ich podstawie można ustalić, jakie roszczenia zostały zgłoszone, które z nich ubezpieczyciel uwzględnił, czego nie rozliczył oraz jakie dowody mogą być jeszcze potrzebne.
| Chcesz sprawdzić decyzję ubezpieczyciela? Prześlij decyzję, dokumentację medyczną i informacje o kosztach. Kancelaria oceni, czy istnieją podstawy do dochodzenia wyższego zadośćuczynienia, dodatkowego odszkodowania albo innych świadczeń. |
Ubezpieczyciel zaniżył świadczenie? Zleć analizę sprawy
Kancelaria Radcy Prawnego Tomasza Walczaka prowadzi sprawy osób, które doznały uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia wskutek wypadku, w szczególności sprawy o zadośćuczynienie i odszkodowanie z OC sprawcy.
Analiza może obejmować odpowiedzialność ubezpieczyciela, wysokość zadośćuczynienia, koszty leczenia i rehabilitacji, opiekę osób trzecich, utracone dochody, zwiększone potrzeby oraz możliwość dochodzenia renty.
| Prześlij dokumenty do analizy Decyzja ubezpieczyciela + dokumentacja medyczna + informacje o poniesionych kosztach pozwalają wstępnie ocenić, czy wszystkie należne świadczenia zostały prawidłowo rozliczone. |
Więcej informacji o kancelarii i kontakt: tomaszwalczak.pl
